凝峰體育中心

瑜 伽 訓 練 班 報 名 表

課程編號  :  _______   姓名:_________  性別 :男 / 女   出生日期  :  _____年___月___日 

學員電話: _____________    緊急聯絡人 : _________   緊急聯絡人電話  :  ___________

付款形式  :  1)  支票號碼  :  _____________  銀行 : ____________  金額 :_______
                    2)  銀行入數日期  :  _______________  金額  : __________

健康問巻調查: (請刪除不適當答案)
1.  本人是否有心臟病?  是 / 否  如答是,病情有了多久? ______ 年 / 月
2.  本人是否有關節問題? 是 / 否  如答是,何種關節毛病? 肩膊 / 膝蓋 / 腰背 / 其它 ____
3.  本人近3個月內是否曾經有暈眩情況? 是 / 否 
4.  本人是否有高 / 低血壓 / 哮喘或氣管問題?  是 / 否  如答是,請列明 ______________
5.  本人是否懷孕?  是 / 否  如答是,懷孕了多久 ___________
6.  本人近3個月內是否曾做手術?  是 / 否   如答是,何種手術 _________________
如以上任何一條問題答 '是' 的參加者,請於報名時出示醫生證明信以證明閣下適合做此類
運動,如沒有出示證明之參加者,請自行負責其身體於運動過程中所發生的意外及傷亡。

未滿18歲之人仕需家長 / 監護人簽署 
家長 / 監護人姓名  :  _____________    家長 / 監護人簽署  :  _______________
參加者簽署  :  __________________   日期  :  _________________________